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Pour les habitants du Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle, le système alsacien apparaît clair : ils n’ont affaire qu’à un seul guichet. Et beaucoup peuvent ignorer qu’il cache en fait deux organismes, la CNAM et une complémentaire santé obligatoire et identique pour tout le monde. A la simplicité de ce système, on associe souvent la faiblesse des coûts de gestion, l’équité entre tous les assurés, la responsabilisation des assurés et des professions de santé, et donc l’équilbre des comptes. D’où la tentation de le généraliser.
Régime local Alsace-Moselle : de quoi parle-t-on ?

Le régime local Alsace-Moselle est un régime d’assurance maladie autonome et obligatoire, complémentaire au régime général géré par la CNAM. Tous les salariés des entreprises implantées dans l’un des trois départements doivent y cotiser. Son histoire est liée au statut de cette région soumise au système de protection sociale allemand de 1870 à 1918. En 1945, les habitants firent le choix d’un système dérogatoire, l’estimant plus favorable puisqu’il prenait en charge la quasi totalité des dépenses contrairement au principe du ticket modérateur de la Sécurité sociale.
Il couvre 1,6 million de cotisants et 2,5 millions de bénéficiaires, tous salariés, chômeurs ou retraités [1]. Les fonctionnaires en sont exclus ainsi que les professions libérales et les exploitants agricoles (qui ont eux-mêmes des régimes dérogatoires). Ce sont uniquement les cotisations salariés qui financent le régime. L’autonomie du système consacrée depuis 1994 se traduit par un conseil d’administration de 31 membres quasi exclusivement représentants d’organisations syndicales salariés, qui dispose de compétences assez larges en termes de niveau de prestations servies et de fixation du taux de cotisation, dans une fourchette fixée par décret entre 0,75 % et 2,5 %. Le taux a été abaissé en 2011 de 0,1 pt à 1,5% des rémunérations déplafonnées, des avantages retraite et des autres revenus de remplacement. [2].
Un troisième niveau d’assurance maladie

Le régime local Alsace-Moselle a fait le choix dans le cadre d’une gestion responsable des risques de ne pas couvrir le ticket modérateur sur les médicaments à service médical rendu faible. Les dépenses prises en charge sont celles au-delà de la couverture de base dans la limite du tarif conventionnel, ce qui exclut aussi les dépassements d’honoraires, les soins dentaires et l’optique. Ce qui explique que malgré l’existence de ce régime local, les populations concernées souscrivent également des mutuelles santé facultatives. La Cour des comptes qui s’est penchée sur les particularismes de ce régime à la demande du Sénat [3] cite : »Les statistiques communiquées par les CPAM des 3 départements montrent que 81% des assurés du régime local disposent d’une couverture complémentaire facultative.

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